L’article de Susan Butterworth, PhD, MS "Health-coaching strategies to improve patient-centered outcomes", publié dans The Journal of the American Osteopathic Association, avril 2010, vol. 110, eS12-eS14, explique l’importance d’une relation clinique centrée sur le patient dans certaines conditions médicales : l’amélioration des maladies chroniques comme par exemple le traitement d’une dyslipidémie, les changements d’habitudes de vie, l’adhésion au traitement. Des situations qui font appel à des techniques issues des sciences du changement de comportement que l’on retrouve dans les stratégies de coaching de santé et par exemple dans les techniques de l’Entretien Motivationnel.
Pour Susan Butterworth, l'entretien motivationnel (EM) est considérée aujourd’hui comme la seule approche de coaching de santé décrite de façon détaillée et dont les résultats comportementaux positifs dans le contexte des soins primaires, sont validée par des études aux méthodologies rigoureuses. L’EM s’avère particulièrement utile lorsque le patient est peu motivé, peu prêt au changement ou se retrouve dans des situations de "blocage". L’auteur souligne que le médecin n'a pas besoin d'acquérir les compétences d'un conseiller ou d'un psychologue pour intégrer l'EM dans des séquences de ses entretiens cliniques. L’auteur cite cinq techniques fondées sur l'EM et donne des exemples de leurs utilisations en clinique avec l'exemple d'une prévention primaire ou secondaire chez un patient souffrant de dyslipidémie.
La technique Elicit-Provide-Elicit (E-P-E)
L'objectif de la technique Elicit-Provide-Elicit (E-P-E) est de découvrir ce que le patient sait déjà, puis de combler les lacunes ou de corriger les idées fausses, et d'explorer comment ce savoir s'intégrera dans la vie du patient. Cette stratégie permet de gagner du temps en validant les connaissances des patients et en leur donnant le temps de surmonter les obstacles. La technique E-P-E se compose de trois éléments principaux :
Demander (Elicit): se renseigner sur ce que le patient sait déjà en le questionnant directement.
Fournir (Provide) : combler les lacunes et/ou corriger les idées fausses que le patient peut avoir.
Demander (Elicit) : découvrir ce que ces informations signifient pour la vie du patient.
Voici un exemple d’utilisation de la technique E-P-E lors d’une discussion entre un médecin et un patient, à propos du traitement d’une dyslipidémie. Avant de délivrer un contenu éducatif, ou de proposer des conseils, le médecin va au préalable évaluer les connaissances du patient à propos du lien entre le mode de vie et la réduction du risque de coronaropathie.
Demander: "M. Jones, je suis curieux de savoir ce que vous savez déjà sur la réduction de votre risque de maladie coronarienne. Voulez-vous bien me le dire ?"
Fournir (après la réponse du patient) : "Vous avez tout à fait raison sur le fait que l'alimentation et l'exercice jouent un rôle important, même si cela peut être difficile. J'aimerais ajouter à quel point les médicaments peuvent être importants..."
Demander (après la réponse du patient) : "De tout ce que nous venons de mentionner, ou est le plus grand défi pour vous ? Qu'est-ce qui pourrait vous aider dans ce domaine ?"
L’échelle d'importance pour améliorer l’observance
La technique de l’échelle d'importance peut être utilisée pour explorer et améliorer la motivation d’un patient vis-à-vis de l'observance du traitement. La technique permet d’évaluer l'importance du comportement pour le patient sur une échelle de 0 à 10, d’identifier les motifs d’un choix d’importance plutôt qu’un autre, et de découvrir ce qui pourrait augmenter le niveau d'importance et enfin de résumer la discussion.
Voici un exemple de la technique d'évaluation de l'importance dans le traitement d'un patient atteint de dyslipidémie :
- "M. Jones, il m'est utile de mieux comprendre comment ce médicament s'insère dans votre vie. Puis-je vous poser quelques questions à ce sujet ?"
- Sur une échelle de 0 à 10, 0 signifiant pas important du tout et 10 signifiant la chose la plus importante dans votre vie, comment évalueriez-vous l'importance de prendre vos médicaments hypolipidémiants ?
- Pourquoi avez-vous donné un 6 et pas un 1 ou 2 ? Quoi d'autre ?
- Qu'est-ce qu'il vous faudrait pour passer d'un 6 à un 8 ? Quoi d'autre ?
- Vous oubliez donc de prendre vos médicaments de temps en temps, mais vous comprenez vraiment l'importance de l’aide que cela apporte pour maintenir votre tension artérielle basse. Selon vous, qu'est-ce qui vous aiderait à vous rappeler de le prendre tous les jours ?
Renforcer l’engagement pour aboutir à un plan d’action
La discussion sur l’évocation du changement (Evoking change talk) est une stratégie importante pour rappeler les raisons pour lesquelles le patient doit changer et obtenir un plan d'action dans au moins un domaine en fonction de sa disposition au changement. L'objectif est d'évoquer l’envie, la capacité, les raisons et le besoin de changement du patient afin de renforcer son engagement à l'égard du nouveau comportement pendant la séance. Cette "discussion sur le changement " constitue un bon facteur prédictif d’un engagement plus fort à l'égard du changement de mode de vie, qui en retour est corrélée à des résultats cliniques positifs. Le but final de cette technique est idéalement un plan d'action déclenché auprès du patient.
Dans le traitement de la dyslipidémie, il existe de nombreuses façons d'évoquer le discours sur le changement. L'une des plus simples est de poser une question ouverte qui suscitera le désir, la capacité, les raisons ou le besoin de changer. Voici quelques exemples de questions:
- Monsieur Jones, lorsque les gens doivent apporter des changements difficiles à leur mode de vie, il peut être utile de considérer les avantages immédiats, ou ce qu'ils en retirent. On peut en parler une minute ?
- Quels sont les avantages, selon vous ?
- De toutes les choses que nous vous avons conseillé de faire pour protéger votre cœur, laquelle seriez-vous le plus prêt à adopter ?
- Quels seraient les trois principaux avantages pour vous si vous faisiez cela ? En quoi votre vie serait-elle différente dans six mois si vous le faisiez régulièrement ?
- Quel changement pourriez imaginer faire en ce moment, même s'il ne s'agit que d'un petit pas ?
- Y a-t-il eu un moment du passé où vous avez pu faire de l'exercice ? Comment vous vous y êtes pris ?
- Si vous étiez en mesure d'apporter ces changements à votre régime alimentaire et d'envisager l'avenir dans six mois, à votre avis, quel en serait le résultat ?
Régulation et validation pour l’évaluation de la dépression
La dépression étant fréquente chez les patients atteints de maladie chronique, il est important de se sentir à l'aise lorsqu'on évalue ce facteur de risque. La technique de régulation/validation est utilisée lors de l'évaluation de la dépression. Cette technique encourage la relation et l'échange sincère entre le médecin et le patient, régule la dépression chez les patients qui en souffrent et valide les ressentis du patient avant qu'un diagnostic médical ne soit effectué. Voici un exemple de cette technique dans le traitement d'un patient souffrant de dyslipidémie qui présente des signes de dépression :
- "Mme Jones, il est normal que les femmes qui ont vécu ce que vous avez vécu vivent une période de démoralisation ou de dépression. Cela vous dérange si on en parle une minute ?" (Réponse du patient)
- Pouvez-vous me dire comment vous vous sentez ? (Réponse du patient)
- Donc, même si vous pensez que vous vous en sortirez, vous vous inquiétez toujours de ce qui pourrait arriver à vos enfants si vous aviez une autre crise cardiaque. Et vous n’avez plus envie autant qu'avant de relations avec vos amis. (Réponse du patient)
- Avec votre permission, j'aimerais vous donner une évaluation médicale de la dépression parce qu'il y a beaucoup d'options à envisager. Il y a des choses que vous pouvez faire pour vous sentir mieux dans votre situation et dans la vie en général.
Menu d'options
Donner des conseils ou des information tout en restant centré sur le patient se réalise avec la technique du « menu d'options ». Une technique très utile après l’évocation du plan d'action du patient, ou lorsqu'un patient se sent "coincé" et ne sait pas trop comment réagir. Le menu d'options présenté par le médecin permet aux patients de s'approprier leurs traitements, en évitant de leur dire quoi faire.
Exemple d’utilisation du menu d’options pour des problèmes d'observance médicamenteuse dans le traitement de la dyslipidémie:
- "Mme Jones, vous avez dit que vous aviez du mal à suivre tous vos médicaments. On peut en parler une minute ?" (Réponse du patient)
- Qu'avez-vous essayé dans le passé ? (Réponse du patient)
- Donc, rien n'a marché pour vous. Quelles autres idées avez-vous ? (Réponse du patient)
- Vous vous sentez un peu coincé. J'ai quelques conseils qui ont bien fonctionné chez d'autres patients si vous êtes intéressé d’en entendre parler. (Réponse du patient)
- Voici trois idées.... (Le médecin poursuit en énumérant les conseils)
- De ces trois façons différentes, laquelle d'entre elles vous conviendrait le mieux ? (Réponse du patient)
- Super, vous allez essayer cette boîte à pilules. J'ai hâte d'entendre comment cela va marcher pour vous.
Commentaires
Afin d'améliorer ses compétences en matière d'enseignement de la santé, la première étape du médecin consiste à adopter une approche centrée sur le patient. Dans un contexte de soins directs le style directif traditionnel est approprié et efficace ; cependant, lorsqu'il s'agit de gérer le style de vie ou de respecter l’observance du traitement, l'utilisation d'un style non directif est beaucoup plus efficace.
Le pire scénario est celui dans lequel le médecin plaide en faveur du changement alors que le patient s'y oppose ou, plus discrètement, y résiste. Le meilleur scénario est celui dans lequel le médecin écoute, explore et comprend les défis du changement de mode de vie du point de vue du patient, tout en évoquant une discussion sur le changement.
